BOLLO
€ 16,00	

  									AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI BARASSO

OGGETTO: Istanza di autorizzazione paesaggistica con “procedimento semplificato”, ai sensi del DPR 13 febbraio 2017, n. 31 “Regolamento recante individuazione degli interventi esclusi dall’autorizzazione paesaggistica o sottoposti a procedura autorizzatoria semplificata” e per gli effetti dell’art. 146, comma 9 del D.Lgs. n.42/2004
(Funzioni subdelegate ai sensi dell’art. 80 della Legge Reg.le 11 marzo 2005 n° 12)

I.... sottoscritt............................................................ nato a ..................................... il ................... domiciliato in……................................................... via ....................................................n°................
C.F. / P.I.V.A.......................................…… in qualità di....................................................................... dell’immobile ubicato in Barasso via................................................................ n°..............;
I.... sottoscritt............................................................ nato a ..................................... il ................... domiciliato in……................................................... via ....................................................n°................
C.F. / P.I.V.A.......................................…… in qualità di....................................................................... dell’immobile ubicato in Barasso via................................................................ n°.............., catastalmente individuato al foglio: .............. mappale/i: ....................................................………….. subalterno/i: ......................del Comune Censuario di ………………………………., essendo l’immobile compreso in zona di vincolo ambientale imposto con:
 Decreto Ministeriale del	25/08/1965 pubblicato sulla G.U. n° 255 del 11/11/1965;
 art. 142 del D. lgs 22 gennaio 2004 n° 42;
ai sensi e per gli effetti dell’art. 80 della Legge Regionale 11 marzo 2005 n° 12

CHIEDE

a  codesta  Amministrazione,  il  rilascio  dell’autorizzazione  paesaggistica  con procedimento semplificato di cui all’art. 3 del DPR 13 febbraio 2017, n. 31 per la realizzazione del seguente intervento di lieve entità ………………………………………………………………………    riconducibile alla voce ………. dell’allegato B, così come indicato nella documentazione tecnica allegata (composta dalla scheda semplificata di cui all’Allegato D e dagli elaborati di progetto) e redatta da .........................................................................................….....
(Cod. Fisc. ……………………………) iscritt……. all'Albo …………………………………della Provincia di ………………………… al n. …………….. di posizione con studio in ………………....….  Via ………………………………………………………………………. Tel. ..….…………..………. Fax …..………………………. Email …………………………….………………………………….

(in caso di intervento di variante)
Il sottoscritto dichiara altresì che per precedenti interventi su tale immobile è stata rilasciata da ………………. (indicare l’Ente), l’autorizzazione paesaggistica n. ….…, in data ………………… della quale si produce copia  oppure che non si produce in copia in quanto agli atti dell’ente medesimo.
Si allegano a corredo della domanda:
- la scheda semplificata di cui all’allegato D al DPR 31/2017;
- gli elaborati di progetto individuati nell’allegato D al DPR 31/2017.

Il richiedente chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig. …………………………………………...……………………………… tel. …….…..…………… Via …………………………………………...……… n. ……  comune …….…..…………… 

Barasso, lì ……………………
irma

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